Spitex und Grundversicherung: Was wird bezahlt – und was nicht

Das Grundprinzip: Pflege ja, Betreuung nein

Die Grundversicherung – also die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) – übernimmt Spitex-Leistungen dann, wenn sie medizinisch notwendig sind und von einem Arzt verordnet wurden. Das betrifft vor allem:

• Behandlungspflege: zum Beispiel Wundversorgung, Injektionen, Medikamentengabe, Katheter- oder Stomapflege
• Grundpflege: Hilfe beim Waschen, Anziehen oder Lagern, wenn dies medizinisch notwendig ist
• Abklärung und Beratung: Pflegebedarfsabklärung, Beratung von Angehörigen durch Fachpersonen

Was die Grundversicherung nicht übernimmt: reine Betreuung, Gesellschaft leisten, Haushaltshilfe oder Einkaufen gehen. Diese Leistungen müssen privat bezahlt werden – oder sind über eine Zusatzversicherung gedeckt.

Typische Situationen aus dem Alltag

Hier zeigen wir anhand konkreter Beispiele, was in der Praxis kassenpflichtig ist – und was nicht.

Situation 1: Ihre Mutter kommt nach einem Spitalaufenthalt nach Hause

Nach einer Operation braucht Ihre Mutter täglich Wundpflege und bekommt Medikamente per Injektion. Der Arzt stellt eine Spitex-Verordnung aus. In diesem Fall übernimmt die Grundversicherung die medizinischen Pflegeleistungen. Sie bezahlen lediglich den gesetzlichen Selbstbehalt.

Situation 2: Ihr Vater lebt allein und braucht Gesellschaft und Hilfe im Haushalt

Ihr Vater ist körperlich noch fit, aber zunehmend vergesslich. Er freut sich über Besuch, braucht Hilfe beim Einkaufen und möchte nicht allein zu Mittag essen. Diese Leistungen – Betreuung und Haushalt – übernimmt die Grundversicherung nicht. Sie können aber privat oder über eine Zusatzversicherung bezahlt werden.

Situation 3: Ihre Partnerin hat eine Demenzerkrankung

Bei Demenz ist die Situation oft gemischt: Wenn der Arzt eine Verordnung für Grundpflege oder Beratung ausstellt, übernimmt die Grundversicherung diese Anteile. Die Betreuungsstunden – also ruhiges Dasein, Beschäftigung, Spaziergänge – sind privatwirtschaftlich. Fit for Care hilft Ihnen, genau aufzuzeigen, welche Leistungen in Ihrer Situation kassenpflichtig sind.

Situation 4: Sie pflegen Ihren Angehörigen selbst und möchten entlastet werden

Wenn Sie als Angehörige selbst pflegen und gelegentlich Entlastung brauchen – zum Beispiel für einen freien Tag oder für die Nacht – kann die Spitex diese Stunden übernehmen. Ob und in welchem Umfang die Krankenkasse zahlt, hängt vom Pflegebedarf und der ärztlichen Verordnung ab. In unserem Artikel Pflegende Angehörige: Anspruch auf Entlohnung erfahren Sie ausserdem, wie Sie selbst für Ihre Pflegearbeit entlohnt werden können.

Was brauche ich, damit die Krankenkasse zahlt?

Drei Dinge müssen zusammenkommen, damit die Grundversicherung Spitex-Leistungen übernimmt:

• Eine ärztliche Verordnung – ohne diese übernimmt die Kasse nichts
• Eine anerkannte Spitex-Organisation – sie muss einen gültigen Vertrag mit den Krankenkassen haben
• Eine kassenpflichtige Leistung – also Behandlungs- oder Grundpflege, keine reine Betreuung

Fit for Care ist eine anerkannte Spitex-Organisation mit Kassenvertrag in den Kantonen Zürich, Aargau und Basel-Land. Wir koordinieren die Verordnung mit dem behandelnden Arzt und regeln die Abrechnung direkt mit Ihrer Krankenkasse – das müssen Sie nicht selbst organisieren.

Was zahle ich selbst – und wann lohnt sich eine Zusatzversicherung?

Auch wenn die Grundversicherung zahlt, übernimmt sie nicht alles zu 100 Prozent. Es gibt einen gesetzlichen Selbstbehalt, den Sie als Patient selbst tragen. Dieser ist aber deutlich geringer als die vollen Kosten.

Wer regelmässig Betreuungsleistungen in Anspruch nimmt – also Unterstützung, die nicht kassenpflichtig ist – profitiert oft von einer Zusatzversicherung. Diese kann Betreuungsstunden, Haushaltshilfe und in manchen Fällen auch Nachtdienste ganz oder teilweise abdecken. Es lohnt sich, die eigene Police darauf zu prüfen.

Eine genaue Übersicht über Tarife und Kosten finden Sie in unserem Artikel Was kostet Spitex?.

Häufige Missverständnisse – und was wirklich gilt

«Die Spitex kommt nur, wenn jemand schwer krank ist.»

Nicht richtig. Auch bei vorübergehenden Einschränkungen, nach einer Operation oder bei einer chronischen Erkrankung kann Spitex sinnvoll sein.

«Die Krankenkasse bezahlt alles, was die Spitex macht.»

Nur medizinisch notwendige, ärztlich verordnete Leistungen sind kassenpflichtig. Betreuung und Haushalt gehören nicht dazu.

«Ich muss zuerst die Abrechnung selbst machen.»

Nein. Fit for Care rechnet direkt mit Ihrer Krankenkasse ab. Sie erhalten eine transparente Aufstellung über die erbrachten Leistungen – aber den administrativen Aufwand nehmen wir Ihnen ab.

Nicht sicher, was in Ihrer Situation bezahlt wird? Wir klären das gemeinsam.

Jede Pflegesituation ist anders – und nicht immer ist auf den ersten Blick klar, was die Krankenkasse übernimmt und was nicht. Fit for Care berät Sie kostenlos und unverbindlich: Wir schauen gemeinsam mit Ihnen, welche Leistungen kassenpflichtig sind, was eine Zusatzversicherung übernimmt und wie wir die Abrechnung für Sie regeln.

Nehmen Sie jetzt Kontakt mit uns auf – wir freuen uns auf Ihre Nachricht.

‍